| 经 销 商 填 写 栏 位 | |||||||||
| 商户注册名 | 中 文： | 英 文： | 组织机构代码* | ||||||
| 营业执照号 | 企业性质 | □有限责任制 □股份制 □民办非企业 □个体工商户 □其他（请注明） | |||||||
| 经销商负责人 | 证件类型 | □身份证 □护照 □其他 | 证件号码 | ||||||
| 店面信息 | 注册名称 | 同商户： □是 □否 (请分别注明) | 是 | ||||||
| 营业执照号 | 否 | ||||||||
| 经营名称 | 同店面注册名称：□是 □否（请注明） 否 | ||||||||
| 经营范围 | |||||||||
| 经营地址 | 省 市（区） 街道（镇） 居委会（村） 号 | 邮 编 | |||||||
| 开业日期 | 年 月 日 | 营业时间 | : (a.m.)— : (p.m.) | 营业面积 | M2 | ||||
| 员 工 数 | 约 人 | 营业楼层数 | 层 | 月均营业额 万 | 约 万元 | ||||
| 店面负责人 | 职 务 | 老板 | 联系电话 (固话： 手机： ) | ||||||
| 日常联系人 | 同店面负责人 □是 □否（请注明）同店面 | 姓 名 | 职务 | 联系电话 | |||||
| 传 真 | |||||||||
| 结算信息 | 帐户名称 | 清算账号 | |||||||
| 开户银行名称 | 开户行城市 | 开户行联系电话 | |||||||
| 发送拔款明细 | 财务联系人 | 联系电话 | |||||||
| 商户签名 | 日 期 | 盖 公 章 | |||||||
| 我 司 专 用 栏 位 | ||||||||||
| 招商专员姓名 | 业务员代号 | 固话 | 手机 | |||||||
| 推广方式 | □商户主动申请 □主动联系商户 | 实地走访 | □是□否 | 核实原件 | □营业执照□组织机构代码证 口税务证明文件 | |||||
| 推广注记 | 注册资本 | 万元 | 商户成立日期 | 年 月 日 | 商户注册地址 | |||||
| 营业环境 | □中心商业区□郊区商业区□住宅区小商圈 □居民区□办公区 □工业区□其他(请注明) | |||||||||
| 店面性质 | □临街独立店铺□大型商场卖场□专业广场铺位□办公大楼□卖场柜台□其他(请注明) | |||||||||
| 销售方式 | □批发□零售□批零兼营□其他 | 经营渠道 | □店面□网络□电话/传真□其他 | |||||||
| 退货政策 | □不可退货□可退货(具体政策为： ) | |||||||||
| 考核人姓名 | 考核人代号 | 考核方式 | □电话□网络□实地□其他 | |||||||
| 考核注记 | 签名： 日期： | |||||||||
| 负责人 | 签名： 日期： | |||||||||
| 特殊申请 | 申请人： 日期： 年 月 日 有权签字人： 日期： | |||||||||
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